تلخيص شامل للمحاضرة التي طرحتها الدكتورة "كريستينا تشينج": Update on the Treatment of Urinary Tract Infections (UTI)

Update on the Treatment of Urinary Tract Infections (UTI)

## مقدمة: تحدي مقاومة المضادات الحيوية

* تشير مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) إلى أن **مقاومة المضادات الحيوية (Antibiotic resistance)** تعد واحدة من أكبر تحديات الصحة العامة في عصرنا.

* هناك توجه متزايد من الأطباء والمرضى وعائلاتهم للبحث عن **بدائل (Alternatives)** للمضادات الحيوية لإدارة الالتهابات.

* تعتمد خيارات العلاج البديلة في إدارة التهابات المسالك البولية على فهم **إمراضية المرض (Pathogenesis)**، والتركيز على **العلاجات المضادة للالتصاق (Anti-adhesive treatments)** مثل التوت البري، و**المثبطات التنافسية (Competitive inhibitors)** مثل البروبيوتيك، و**التعديل المناعي للمضيف (Host immunomodulations)** مثل اللقاحات والفيتامينات.

---

## إمراضية التهاب المسالك البولية (UTI Pathogenesis)

تتضمن الخطوات الحرجة للالتهاب ما يلي:

1. وجود مصدر للبكتيريا ووصولها إلى الجهاز البولي (غالباً بالصعود من منطقة العجان).

2. قدرة البكتيريا على **الالتصاق (Adhere)** بالجدار لمنع جرفها أثناء التبول، مما يتيح لها غزو **خلايا الظهارة البولية (Urothelial cells)** والتهرب من استجابة المضيف.

3. تلتصق البكتيريا بمستقبلات البروتين السكري عبر تراكيب تسمى **الأهداب البكتيرية (Pili)**، مما يسمح لها بالتكاثر وتشكيل **الطبقات الحيوية الرقيقة (Biofilms)**.

### أنواع الأهداب البكتيرية:

* **الأهداب من النوع الأول (Type 1 pilis):** تعبر عنها غالبية سلالات بكتيريا الإشريكية القولونية المسببة لأمراض المسالك البولية (Uropathogenic E. coli - UPEC). وهي حساسة للمانوز، وتلتصق عبر مادة لاصقة عند طرفها تسمى (FimH) (يتم تثبيطها بواسطة الفركتوز)، وترتبط غالباً بـ **التهابات المثانة (Bladder infections)**.

* **الأهداب من النوع P (أو P pilis):** مقاومة للمانوز والفركتوز، وترتبط بالبكتيريا التي تسبب **التهاب حويضة وكلية (Pyelonephritis)**.

---

## البديل الأول: دي-مانوز (D-Mannose)

* هو سكر أحادي متصاوغ مع الجلوكوز، يشبه في تركيبه موقع ارتباط مستقبلات البروتين السكري في خلايا الظهارة البولية، وبالتالي يعمل كمثبط تنافسي يمنع ارتباط البكتيريا.

* **الدراسات السريرية:** معظم الدراسات أجريت على البالغين، وهناك نقص في التجارب العشوائية محكومة الشواهد (Randomized Controlled Trials - RCTs) عالية الجودة، خاصة للأطفال.

* في دراسة قارنت بين المانوز والمضاد الحيوي (Nitrofurantoin) لدى البالغات، تبين أن المانوز **فعال بنفس القدر** وبآثار جانبية أقل (تقتصر على اضطرابات الجهاز الهضمي مثل الإسهال).

* **الدراسة المفردة للأطفال:** قيّمت استخدامه كـ **وقاية (Prophylaxis)** لدى أطفال يعانون من حالات معقدة (مثل زراعة الأعضاء أو إعادة بناء المثانة)، ووجدت أن المانوز خفّض معدل الالتهاب بشكل ملحوظ بعد استبدال المضادات الحيوية التقليدية به.

* **العيوب:** يعاني من **توافر حيوي ضعيف (Poor bioavailability)**، لذا يتم البحث حالياً عن أدوية اصطناعية قائمة على الكربوهيدرات تسمى **محاكيات السكريات (Glycomimetics)** لتكون أكثر فاعلية.

---

## البديل الثاني: التوت البري (Cranberry)

* كان يُعتقد سابقاً أنه يعمل عبر **حمضية البول (Urine acidification)**، ولكن تبيّن أنه يمنع التصاق البكتيريا مباشرة (عبر حظر FimH أو الأهداب P) أو غير مباشر (عبر زيادة بروتينات مثل تام-هورسفال Tamm-Horsfall).

* المكون النشط الرئيسي فيه هو **البروانثوسيانيدين (Proanthocyanidin - PAC)**.

* **النتائج السريرية:** متضاربة؛ أظهرت دراسة عام 1994 انخفاضاً بنسبة 50% في البكتيريا والقيح لدى النساء المسنات، بينما لم تجد دراسة عام 2012 فرقاً لدى النساء بعد سن اليأس.

* **لدى الأطفال:** النتائج مختلطة؛ أظهرت كبرى الدراسات (شملت 263 طفلة) أنه لا يوجد فرق في عدد الأطفال الذين عانوا من الانتكاس، ولكن كان هناك انخفاض ملحوظ في **العدد الفعلي للانتكاسات**.

* **العيوب والقيود:** عدم توحيد الجرعات، كما أن حموضة عصير التوت البري النقي تقلل من **تحمل المرضى له (Tolerability)** مما يؤدي لارتفاع معدل الانسحاب من الدراسات، ولذلك يُستخدم كوكتيل التوت البري (يحتوي 33% عصير). هناك قلق غير مؤكد من أنه قد يزيد خطر حصوات الكالسيوم وأوكسالات وحمض اليوريك.

---

## البديل الثالث: البروبيوتيك (Probiotics)

* **الميكروبيوم (Microbiome):** هناك علاقة قوية بين ميكروبيوم الأمعاء والمهبل وصحة المسالك البولية. تعد الفلورا البرازية هي أصل معظم بكتيريا المسالك البولية (مثل E. coli). في المهبل، تعد بكتيريا **العصيات اللبنية (Lactobacillus species)** هي الكائن المتعايش السائد، وانخفاضها يرتبط بزيادة الالتهابات.

* **آلية عمل البروبيوتيك:** تعمل عبر **التداخل البكتيري (Bacterial interference)** والمنافسة على الالتصاق، وإفراز مواد مضادة للميكروب، وتعديل الجهاز المناعي، وتفكيك الطبقات الحيوية الرقيقة.

* **ملاحظة تنظيمية:** لم تعتمد هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) ولا الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية (EFSA) أي بروبيوتيك لعلاج أو الوقاية من الأمراض حتى الآن.

* **الدراسات عند الأطفال:** النتائج مختلطة؛ بعض الدراسات لم تجد فرقاً عند مقارنتها بعدم التدخل. ولكن، أظهرت دراسة مقارنة بين (مضاد حيوي + بروبيوتيك) ضد (مضاد حيوي فقط) انخفاضاً في التهابات المسالك البولية المصحوبة بحمى، مما يعني إمكانية استخدامه **كمكمل (Supplementation)**.

* أشارت مراجعة منهجيّة عام 2020 إلى أن البروبيوتيك كان فعالاً كالمضادات الحيوية لدى الأطفال المصابين بـ **الارتجاع البولي (Reflux)**، مع تميز البروبيوتيك بتقليل خطر مقاومة مضادات الميكروبات.

* **مصادر البروبيوتيك:** الزبادي، الكيمتشي (Kimchi)، الكومبوتشا (Kombucha)، مخلل الملفوف (Sauerkraut)، خبز العجين المخمر (Sourdough bread)، بالإضافة للمكملات الغذائية.

---

## خيارات بديلة أخرى (ذات بيانات محدودة للأطفال)

استعرضت المحاضرة سريعاً خيارات أخرى واعدة:

* **ميثينامين هيبورات (Methenamine hippurate):** دواء قديم يتحول إلى فورمالديهايد في البول الحمضي لقتل البكتيريا. أظهرت دراسة (ALTAR) في بريطانيا أنه ليس أقل فاعلية من المضادات الحيوية في الوقاية، وبمقاومة بكتيرية أقل. ويُعطى غالباً مع فيتامين C لزيادة حموضة البول.

* **الببتيدات المضادة للميكروبات (Antimicrobial peptides - AMPs):** ببتيدات طبيعية في الخطوط الأمامية للدفاع المناعي، ويتم دراسة تطوير نسخ اصطناعية منها.

* **الفيتامينات (Vitamins):**

* **فيتامين A:** يمنع ندبات الكلى عبر آليات مضادة للتليف.

* **فيتامين C:** يرفع حموضة البول ويولد مركبات نيتروجين تفاعلية تمنع نمو البكتيريا.

* **فيتامين E:** يقلل من الإجهاد التأكسدي.

* **فيتامين D:** يرتبط نقصه بزيادة العرضة للالتهاب، وتكميله يساعد في الوقاية.

* **العاثيات البكتيرية / الفاجات (Bacteriophages):** فيروسات تتعرف على البكتيريا وتقتلها، وتتميز بسمية منخفضة وعدم تأثيرها على ميكروبيوم المضيف، لكن معظم الدراسات الحالية عليها تتركز في أمراض أخرى (مثل التليف الكيسي وأمراض الرئة) وليس المسالك البولية بعد.

* **لقاح التهاب المسالك البولية (UTI Vaccine):** تـم ذكر أنه تطور مثير جداً

كيفيّات مختصرة خطوة-بخطوة (أمثلة عملية)

 

كيفيّات مختصرة خطوة-بخطوة (أمثلة عملية)

A) عقدة مربّعة داخلية (Intracorporeal Square Knot)

• 1. أجرِ “نصف عقدة” أولى بتمرير الطرف العامل حول الطرف الثابت وشدّ in-line.

• 2. أعكس الاتجاه لنصف العقدة الثانية (لتصير مربّعة لا Granny).

• 3. كرّر 1–2 حتى 3–4 رميات. احرص على شدّ مقابل بأداة ثانية قبل القص.

B) عقدة الجرّاح داخلية (Intracorporeal Surgeon’s Knot)

• 1. رمية أولى مزدوجة (Double throw) ثم شدّ.

• 2. رمية معاكسة واحدة، شدّ.

• 3. رمية/رميتان إضافيتان متعاكستان، ثم قصّ.

C) عقدة رودِر خارجية منزلقة (Roeder Knot – Extracorporeal)

• 1. حضّر العقدة على السطح (تسلسل لفّات مع حلقة انزلاق).

• 2. أدخِل الخيط عبر الـ trocar، ضع العقدة على مدفّاعة العقد.

• 3. ادفع العقدة حتى تَستقر على النسج المراد ربطها.

• 4. شدّ بثبات، ثم أضِف 1–2 نصف عقدة قافلة قريبة من النسج، واقصّ الذيلين.

D) إنهاء أبردين (Aberdeen Termination) بعد خياطة مستمرة

• 1. شكّل حلقة بخيط العمل وأدخِل الطرف العامل خلالها لعمل “عقدة انزلاقية صغيرة”.

• 2. كرّر حلقة/سحب 2–3 مرات (سلسلة صغيرة).

• 3. في الأخيرة، اسحب الذيل عبر الحلقة لقفل السلسلة.

• 4. شدّ واقصّ قصيراً (كتلة عقدية صغيرة وأملس).

---

اختيار الخيط ونصائح ثبات

• أنواع الخيط:

  • قابل للامتصاص – Absorbable (Vicryl™, PDS™, Monocryl™): صفاق/أحشاء/جلد داخلي.

  • غير قابل – Non-absorbable (Prolene™, Nylon): إصلاحات فاشية/فتوق/تثبيت دائم.

  • أحادي الشعيرة – Monofilament أقل احتكاكاً/التهاباً لكن “أملس” (يحتاج رميات أكثر).

  • متعدّد الشعيرات – Braided أسهل بالعقد، احتكاكه أعلى (التهاب جرثومي محتمل).

• عدد الرميات الموصى به: عادة 3–4 للعقد المربعة على خيوط مجدولة، وقد تصل 4–5 لأحادية الشعيرة.

• زاوية العمل: حافظ على خط شدّ مستقيم مع رؤية الطرفين.

• المدفّاعة: عند العقد المنزلقة، ادفع العقدة بانسياب ثم أضِف رميات قريبة وقصيرة لتثبيت نهائي.

---

ترميز سريع (Glossary عربي/إنكليزي)

• عقدة مربّعة: Square knot

• عقدة الجرّاح: Surgeon’s knot

• نصف عقدة/نصّافة: Half-hitch

• سلسلة نصف عقد: Alternating half-hitches

• عقدة أبردين: Aberdeen termination/knot

• عقدة عابرة/تثبيتية: Transfixation knot/ligature

• عقدة منزلقة: Sliding knot

• مدفّاعة العقد: Knot pusher

• حلقة جاهزة: Endoloop

• مشبك خيط: Suture clip (Lapra-Ty)

• خيط مسنّن: Barbed suture (V-Loc/Stratafix)

 

أنماط الخياطة (Suture Patterns) بالتنظير

1. غُرَز متقطّعة – Interrupted sutures

   • العربية: غرزة مفردة متقطّعة

   • English: Interrupted simple stitch

   • الطريقة: إدخال وخروج الإبرة مرة لكل غرزة ثم عقدة مستقلة لكل غرزة. ممتازة للتحكم بالتوتّر والالتهاب الموضعي.

2. غرزة الشكل-8 – Figure-of-eight stitch

   • الطريقة: مسارين متقاطعين يُشكّلان “٨” لتأمين نزف/إغلاق ثقوب النزف أو نقاط ضعف النسج.

3. غرزة أُفُقية على شكل لُباد – Horizontal mattress

   • الطريقة: دخول وخروج على جانبي الجرح على محور أفقي؛ توزّع الشدّ وتُحسّن الانطباق السطحي.

4. غرزة عمودية على شكل لُباد – Vertical mattress

   • الطريقة: “بعيد-قريب/قريب-بعيد” من حافّة الجرح؛ تقرّب الحواف بفعالية في الجروح السميكة.

5. خياطة مستمرة – Continuous running suture

   • الطريقة: خط واحد مستمر بعقدة بداية ونهاية؛ سريعة ومُحكمة، تُستخدم في صفاق/فاشيا/أحشاء.

   • إنهاء شائع: عقدة أبردين – Aberdeen termination (شرحها أدناه).

6. خياطات الأمعاء: لامبرت/كوشينغ/كونيل – Lembert / Cushing / Connell

   • Lembert (انعكاسية مصلية): غرز سطحية مصلية-مصلية دون اختراق اللمعة، تُقلّل خطر التسريب.

   • Cushing (موازية للحافة دون اختراق اللمعة): مسار موازٍ للحافة تحت المصلية.

   • Connell (تشبه كوشينغ لكنها تخترق المخاطية): تُستخدم بحذر عند الحاجة لإغلاق طبقات معيّنة.

7. غرزة جامبي – Gambee stitch

   • الطريقة: إمساك جزء من المخاطية لتقليل انغلاف المخاطية في خط الخياطة، تُستخدم في الأمعاء.

8. خياطة مغلِّفة للفتق – Purse-string (أنشوطة دائرية)

   • الطريقة: مسار دائري حول فتحة (مثل قاعدة زائدة) ثم شدّ الخيط ككيس النقود لإغلاقها.

ملاحظة عملية: بالتنظير، تُنفَّذ هذه الأنماط بإبرة نصف دائرية، ماسك إبرة مستقيم أو منحني، وملاقط مساعدة لضبط التوتّر والاتجاه.

بدائل “العقد” بالتنظير (Knotless / Adjuncts)

بدائل “العقد” بالتنظير (Knotless / Adjuncts)

1. حَلْقة خيط جاهزة – Endoloop (PDS/ Vicryl loop)

   • English: Endoloop ligature

   • الطريقة: حلقة مُحضَّرة مسبقاً بخيط ممتدّ داخل أنبوب؛ تُمرَّر حول البِدَن ثم تُشدّ وتُقصّ. ممتازة لقاعدة الزائدة، الدُروز، الأكياس.

2. خيوط مسنّنة (بدون عقد) – Barbed sutures

   • English: Knotless barbed sutures (e.g., V-Loc™, Stratafix™)

   • الطريقة: الشوكات (barbs) تمنع ارتداد الخيط؛ تُثبّت البداية بمرور عكسي قصير أو عبر حلقة المصنع، وتُنهي بخطوات رجعية قصيرة بدل عقدة.

3. مشابك خيوط – Suture clips

   • English: Suture clip / Lapra-Ty™**

   • الطريقة: مشبك يُطبّق على الخيط المشدود ليحلّ محل العقدة النهائية؛ مفيد في الإنهاء السريع للخياطة المستمرة.

4. مشابك وعائية – Clips (Titanium / Hem-o-lok®)

   • English: Vascular/ductal clips

   • الطريقة: ليست “خياطة”، لكنها بدائل ربط للأوعية/القنوات (مثل القناة الكيسية) عند الاستطباب.

5. دباسات التنظير – Endoscopic staplers

   • English: Endo-stapler (linear/circular)

   • الطريقة: أيضاً ليست خياطة، لكنها بديل إغلاق/قسّ للأنسجة (أمعاء، رئة…)، تُذكر كخيار عند عدم الرغبة بالعقد.

 

 العُقَد الخارجية المنزلِقة (Extracorporeal Sliding Knots)

(تُبنى العقدة خارج الجسم ثم تُدفع إلى موضعها بمدفّاعة العقد Knot-pusher؛ شائعة لربط قواعد الزائدة/الأوعية/الأكياس)

مبدأ عام: تُبنى عقدة “منزلقة/منسابة” خارجياً (sliding knot)، تُحافِظ على انزلاقها أثناء الدفع داخل القناة، ثم تُقفل برمية/رميتين إضافيتين.

1. عقدة رودِر – Roeder knot

   • English: Roeder knot (extracorporeal sliding)

   • الطريقة (شائعة): تسلسل لفّات مع حلقة قابلة للانزلاق ثم قفل؛ سهلة التعلم وقويّة.

2. حلقة دنكان – Duncan loop

   • English: Duncan loop

   • الطريقة: حلقة انزلاقية تُدفع وتُشدّ بإحكام على البِدَن (مثل قاعدة الزائدة) ثم تُقفل.

3. عقدة ويستون – Weston knot

   • English: Weston knot

   • الطريقة: تصميم انزلاقي منخفض الاحتكاك يسهل دفعه عبر المِنفذ، ثم يُقفل برميات معاكسة.

4. العقدة التِـنِّـسِيّة المنزلقة – Tennessee slider

   • English: Tennessee slider (sliding knot)

   • الطريقة: بناء حلقة انزلاقية ذات “قفل” لاحق عبر نصف عقد معاكسة؛ انتشارها واسع في الجراحة قليلة البضع.

5. عقدة تايسايد – Tayside knot

   • English: Tayside knot

   • الطريقة: تعديل لعقد انزلاقية لتحقيق ثبات جيد مع سهولة دفع عبر الـ trocar.

6. عقدة ميشرا – Mishra’s knot

   • English: Mishra knot

   • الطريقة: عقدة منزلقة مُحكَمة مع خطوات لفّ/تمرير معيّنة لزيادة قوة الإمساك، مستخدمة في التنظير/المناظير المشتركة.

7. عقدة ميلتزر (أو ميلزر) – Meltzer / Melzer knot

   • English: Meltzer (Melzer) sliding knot

   • الطريقة: نمط انزلاقي آخر شائع تاريخياً؛ يُنصح بتثبيتها برميات إضافية بعد الدفع.

8. عقدة نيكي – Nicky’s knot

   • English: Nicky knot

   • الطريقة: نمط منزلق منخفض الاحتكاك؛ مناسب عند الحاجة لانزلاق سلس وثبات لاحق.

تقفيل (بعد الدفع): أضِف ½–1½ رمية معكوسة (Reversing half-hitches) قرب النسيج، مع الحفاظ على شدّ مستمر قبل قصّ الذيلين.

العُقَد داخل جوف البطن (Intracorporeal Knot Tying)

العُقَد داخل جوف البطن (Intracorporeal Knot Tying)

(تصنع العقدة كلّها داخل البطن بأدوات التنظير)

1. العقدة المربّعة – Square knot

   • English: Intracorporeal square knot

   • الطريقة: نصف عقدة (Half-hitch) باتجاه، تليها أخرى معكوسة الاتجاه (1=H, 2=H’)، عادة 3–4 رميات لضمان الثبات.

2. عقدة الجرّاح – Surgeon’s knot

   • English: Intracorporeal surgeon’s knot

   • الطريقة: رمية أولى مزدوجة (double throw) لزيادة الاحتكاك والثبات المؤقت، ثم رميات متعاقبة معكوسة (عادةً 3–4 رميات).

3. سلسلة نصف العقد – Alternating half-hitches (A-/S-/R-HH)

   • English: Half-hitch sequences (alternating/reverse)

   • الطريقة: نصف عقد متناوبة الاتجاه فوق/تحت، مع “قفل” باتجاه ثابت عند الحاجة؛ مفيدة عندما تكون الرؤية أو الزاوية محدودة.

4. عقدة الجرّاح المنزلقة داخل البطن – Sliding intracorporeal knot

   • English: Sliding locking knot (e.g., sliding half-hitches)

   • الطريقة: بناء نصف عقدة قابلة للانزلاق ثم دفعها على النسج وشدّها، تُقفل بعدها بنصف عقد عكسية.

5. عقدة أبردين لإنهاء الخياطة – Aberdeen termination

   • English: Aberdeen knot/termination

   • الطريقة: في نهاية خياطة مستمرة، تُشكَّل حلقات متعاقبة بخيط العمل وتُقفل بسحب الذيل عبر آخر حلقة؛ قوية وقليلة الحجم.

6. التثبيت العابر – Transfixation knot

   • English: Transfixation ligature/knot

   • الطريقة: اختراق بنسيج/وعاء ثم عقدة لتمنع انزلاق الرباط حول البِدَن (يُستخدم في الأوعية أو قواعد الزوائد).

نصائح تقنية سريعة:

• احرص على اتجاه ثابت للشدّ (in-line tension) وتجنّب “منشار الحبال”.

• استخدم Counter-traction بالأداة المقابلة.

• 3–4 رميات متعاكسة عادةً كافية لمعظم الخيوط أحادية/مجدولة.