ابتلاع الأجسام الأجنبية ( Ingestion of Foreign Bodies)

 

ابتلاع الأجسام الأجنبية ( Ingestion of Foreign Bodies)

الأجسام الأجنبية المريئية (Esophageal Foreign Bodies)

تُعتبر ابتلاع الأجسام الغريبة  في المريء حدثًا شائعًا، وخاصةً بين الرضع والأطفال الصغار. أبلغت الجمعية الأمريكية لمراكز مكافحة السموم عن أكثر من 94,000 حالة في عام 2015، مع وجود أكثر من 68,000 حالة تتعلق بالأطفال الذين تبلغ أعمارهم خمس سنوات أو أقل. لقد لوحظت زيادة ملحوظة في حالات ابتلاع المغناطيس. تم إنشاء مشروع سوزي سيف Susy Safe project لمراقبة وتحليل حوادث ابتلاع الأجسام الغريبة في جميع أنحاء أوروبا. معظم الحالات تكون غير مقصودة، حيث تعتبر العملات المعدنية أكثر الأجسام الغريبة المُبتَلعة شيوعًا في الولايات المتحدة وأوروبا، بينما تعتبر عظام السمك شائعة في المناطق التي تحتوي على نظام غذائي غني بالسمك. تتراوح الأعراض من عدم وجود أعراض إلى سيلان اللعاب، وألم في الحلق، وصعوبة في البلع، وتقيؤ، وضيق في التنفس، وآلام في البطن. يُعتبر الفحص البدني طبيعيًا في معظم الحالات، لكن يجب تقييم علامات المضاعفات مثل سحجات البلعوم أو التهاب البريتوان.

 

يُعتبر المريء قسمًا ضيقًا من القناة الهضمية، مما يجعله موقعًا شائعًا لاحتباس الأجسام الغريبة (FB). هناك ثلاث مناطق رئيسية من التضيق التشريحي في المريء حيث يمكن أن يحدث الاحتباس: حزام العَضَلَةُ الحِلْقِيَّةُ البُلْعومِيَّة cricopharyngeus sling  (70%)، قوس الشريان الأورطي (15%)، والمعصرة السفلية للمريء (15%). تتضمن أعراض احتباس الأجسام الغريبة في المريء علامات غير محددة مثل سيلان اللعاب، وسوء التغذية، وألم في الرقبة، والتقيؤ، والصفير wheezing. يمكن تحديد الأجسام القابلة للاكتشاف بالأشعة على الصور الشعاعية البسيط الامامية الخلفية و الجانبية، بينما قد تتطلب الأجسام الشفافة مزيدًا من التقييم من خلال تصوير المريء باستخدام غاستروغرافين أو تنظير المريء. تعتبر العملات المعدنية أكثر الأجسام الشائعة المبتلعة، وغالبًا ما تتطلب استرجاعها تنظير المريء. تشمل طرق الاستخراج : التنظير غير العاجل أوتقنية استخراج ببالون فولي مع التنظير الشعاعي fluoroscopy  و التي يجب اقتصارها على الاجسام الملساء المدورة المحشورة لمدة اقل من أسبوع وبدون أدلة لاختلاطات، التي أظهرت معدل نجاح يبلغ 80% وتكاليف أقل مقارنةً بالتنظير الأولي. يمكن لبعض حالات الاحتباس في المريء السفلي أن تمر بشكل تلقائي إلى المعدة، مما يسمح بالمراقبة لفترة قصيرة أو دفعها للمعدة بموسع أو أنبوب انفي معدي دون تخدير. أصبح تنظير المريء عن طريق الأنف خيارًا جديدًا مع مزايا مثل تقليل وقت الإجراء واستخدام تخدير موضعي.

 

الأجسام الأجنبية المعدية المعوية

 Gastrointestinal Foreign Bodies

تُعتبر ابتلاعات الأجسام الغريبة (FB) التي تحدث بعد المريء عادةً غير مصحوبة بأعراض عند اكتشافها. ومع ذلك، قد تشير الأعراض مثل آلام البطن الشديدة، والغثيان، والتقيؤ، والحمى، والانتفاخ إلى مضاعفات محتملة مثل الانسداد أو الانثقاب. عادةً ما تمر معظم الأجسام الغريبة التي تدخل المعدة عبر القناة الهضمية دون مشاكل، مما يسمح بتدبيرها كحالات خارجية. على الرغم من المراقبة، قد تبقى بعض الأجسام الغريبة في الأمعاء، ولم تثبت فعالية الأدوية المحفزة لحركة الأمعاء في تسهيل مرورها. في حال عدم وجود أعراض وعدم التعرف على الجسم الغريب في البراز، يمكن إجراء أشعة سينية للبطن بعد 2-3 أسابيع مرة أخرى.

 

البطاريات

BATTERIES

تستدعي ابتلاعات البطاريات اهتمامًا خاصًا بسبب إمكانية حدوث مضاعفات شديدة، خاصةً البطاريات الدائرية التي تُبتلع بشكل أكثر شيوعًا من البطاريات الأسطوانية. تحدث الأعراض في أقل من 10% من الحالات، ولكن احتباس البطاريات في المريء يمكن أن يسبب إصابة نسيجية كبيرة نتيجة نخر الضغط أو إطلاق تيار كهربائي منخفض الجهد أو تسرب المحاليل القلوية، قد تحدث هذه الإصابة المخاطية في غضون ساعة واحدة فقط من وقت التلامس وقد تستمر حتى بعد الإزالة، فمن الضروري إزالة البطارية المريئية فور الاشتباه في احتباسها، خاصةً للبطاريات التي يزيد قطرها عن 20 مم، والتي تحمل خطرًا أكبر للإصابة. بعد الإزالة، يمكن أن يكون تصوير المريء أثناء العملية مفيدًا لتقييم وجود إصابة كامل الجدار في الأنسجة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات باكرة أو متأخرة مثل تمزق المريء وناسور القصبة الهوائية، التضيق و الموت. إذا تم التأكد من أن البطارية تقع في السبيل المعوي بعد المريء بلا أعراض فيمكن تدبيرها بشكل محافظ، حيث ستمر أكثر من 80% من هذه البطاريات بدون مضاعفات خلال 48 ساعة.

 المغناطيس 

MAGNETS

تشكل ابتلاع المغناطيس مخاطر كبيرة، خاصةً عند ابتلاع عدة مغناطيسات أو مغناطيس واحد مع جسم معدني غريب آخر في نفس الوقت. أقل من 40% من المرضى يظهرون أعراضًا، وأشهرها ألم البطن. تُستخدم الأشعة السينية عادةً للتشخيص، ولكن ينبغي تفسيرها بحذر، حيث قد تبدو عدة مغناطيسات وكأنها في موقع واحد بينما هي في الواقع في تجويفين معويين مختلفين. يمكن مراقبة المغناطيسات الفردية التي تقع بعد المريء كحالات خارجية. ومع ذلك، إذا تم العثور على عدة مغناطيسات أو مغناطيس مع جسم معدني آخر في المريء أو المعدة، يجب إجراء التنظير الداخلي لمنع حدوث مضاعفات. بمجرد أن تمر هذه الأجسام عبر المعدة، يمكن أن ترتبط ببعضها البعض وتسبب انسدادًا أو التواءً أو تمزقًا أو تشكل ناسور بسبب نخر الضغط. لذلك، يجب مراقبة الأطفال المعنيين في المستشفى مع فحوصات بطنية منتظمة وأشعة سينية. قد يكون التداخل ضرورياً إذا ظهرت الأعراض أو ظهرت علامات الانسداد في تصوير البطن بالأشعة السينية أو عند فشل الأجسام في التقدم خلال 48 ساعة.

ابتلاع الأجسام الأجنبية الحادة

SHARP FOREIGN BODIES

يُشكل ابتلاع الأجسام الأجنبية الحادة خطرًا كبيرًا من حيث المضاعفات، حيث تصل نسبة التسبب في الانثقاب إلى 15–35%. تشمل الأجسام الشائعة المبتلعة المسامير، والإبر، والبراغي، وعيدان الأسنان، ودبابيس الأمان، والعظام. يكون خطر التمزق أكبر في المناطق الضيقة أو المنحنية في القناة الهضمية، خاصةً عند الصمام اللفائفي الأعوري. ترتبط الأجسام الأصغر والدبابيس المستقيمة بمعدلات تمزق أقل ويمكن تدبيرها بشكل محافظ، بينما ينبغي استرجاع الأجسام الأكبر عبر التنظير أو مراقبتها عن كثب لاحتمالية حدوث مضاعفات.

 

بازهر

BEZOARS

تُعتبر البيزوار (Bezoar) مجموعات من المواد غير المهضومة، ويمكن أن تؤدي إلى انسداد في مخرج المعدة أو الأمعاء، مع أعراض مثل الغثيان، والتقيؤ، وفقدان الوزن، وانتفاخ البطن. يمكن تأكيد التشخيص من خلال الأشعة السينية، أو دراسات التباين في الجهاز الهضمي العلوي، أو التنظير. بسبب حجمها وكثافتها، تتطلب العديد من البيزوار تدخلًا جراحيًا إذا كان التدبير الدوائي والإزالة بالمنظار غير ناجح.

انْحِشارُ الطَّعام‎

FOOD IMPACTION

تاريخيًا، كانت حالات انسداد الطعام في الأطفال تتطلب التدخل الجراحي لإزالة الانسداد، طريقة السحب مرتبطة بزيادة المضاعفات بسبب الحاجة لإدخال المنظار المتكرر. ومع ذلك، فإن تقنية "الدفع" الجديدة، التي تتضمن دفع الجسم الغريب ببطء إلى المعدة، أظهرت معدلات نجاح واعدة (65% لطريقة السحب و68% لطريقة الدفع بالتنظير). يمكن غالبًا إنقاذ المحاولات الفاشلة باستخدام تقنية واحدة باستخدام الطريقة الأخرى.

استنشاق الأجسام الأجنبية

Airway Foreign Bodies

تحدث حالات استنشاق الأجسام الغريبة (FB) بشكل أساسي أثناء تناول الطعام أو اللعب، وخاصةً في الأطفال الصغار الذين لا يزالون في مرحلة الاستكشاف الفموي وغالبًا ما يفتقرون إلى التنسيق الناضج في البلع وحماية مجرى الهواء. يتطلب تشخيص استنشاق الأجسام الغريبة في الأطفال الصغار أو الضعفاء درجة عالية من الشك. أشارت دراسة استرجاعية على التنظير القصبي للأجسام الغريبة في 334 طفلًا إلى أن متوسط زمن العملية كان 27 دقيقة، مع أوقات أطول للأجسام الغريبة الموجودة في القصبة الرئيسية أو بعدها. تتراوح نسبة الوفيات السنوية الناتجة عن استنشاق الأجسام الغريبة في الولايات المتحدة بين 220 و2,900، مع توقع وفاة واحدة لكل 100,000 طفل تتراوح أعمارهم بين 0 إلى 4 سنوات. يعتبر الاختناق الناتج عن استنشاق الأجسام الغريبة السبب الرئيسي للوفيات الناتجة عن الإصابات غير المقصودة في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، والخامس بشكل عام في الأطفال. يتأثر الأولاد مرتين أكثر من البنات، وهناك اختلافات جغرافية في أنواع البذور المستنشقة. هناك أيضًا زيادة في حالات استنشاق الطعام، خاصة المكسرات، في الأطفال من خلفيات غير ناطقة بالإنجليزية، مما يشير إلى احتمال الحاجة إلى التثقيف العام. الأطفال الذين هم ضحايا لسوء المعاملة يمثلون أيضًا مجتمعًا في خطر أعلى من استنشاق الأجسام الغريبة.

تظهر الأطفال الصغار عدة اختلافات تشريحية في مجرى الهواء مقارنةً بالأطفال الأكبر سنًا، بما في ذلك مجرى هواء أقصر وقطر أصغر. يؤدي الموقع الأمامي للحنجرة إلى تعقيد إجراءات التنبيب الفموي، وتعتبر المنطقة تحت المزمار هي أضيق جزء في مجرى الهواء. من المرجح أن يحدث استنشاق الأجسام الغريبة (FB) في القصبة الرئيسية اليمنى بسبب قطرها الأكبر وزاوية تفريعها الأصغر عن القصبة الهوائية. تشمل الأعراض الشائعة لاستنشاق الأجسام الغريبة ضيق التنفس، والصرير، والصفير، وتغير الصوت، على الرغم من أن العديد من الأطفال قد يبقون بدون أعراض.

غالبًا ما تمر أحداث الاستنشاق دون أن تُلاحظ، حيث تسبب انسدادات الحنجرة عادةً صريرًا استنشاقيًا بينما تؤدي الأجسام الغريبة في الرغامى إلى صرير زفيري. قد تتشابه الأجسام الغريبة المزمنة مع الأمراض التنفسية، مما يؤدي إلى سعال مستمر، وانخماص أو التهاب رئوي، وبحة صوت. يمكن أن تكشف التقييمات الشعاعية، بما في ذلك الأشعة السينية الأمامية والجانبية للرقبة والصدر، عن فرط الانتفاخ وحبس الهواء بسبب الطبيعة المعيقة للجسم الغريب. بينما تُعتبر الأجسام الغريبة القابلة للرؤية بالأشعة سهلة التعرف، قد تتطلب الأجسام الشفافة أدلة غير مباشرة للتشخيص. يُعتبر معدل التنظير القصبي السلبي بنسبة 10–15% مقبولًا لتجنب تأخيرات العلاج، ولا يزال التنظير القصبي هو الطريقة التشخيصية النهائية.

إدارة حالات الطوارئ للأجسام الغريبة في مجرى الهواء أمر حاسم، ويتطلب أخذ تاريخ دقيق، والذي قد يكون تحديًا مع الأطفال الصغار. يستخدم جراحوا الأطفال عادةً التنظير القصبي المرن لتشخيص الجسم الغريب يليه التنظير القصبي الصلب للإزالة تحت التخدير العام، مع ضمان التواصل المباشر مع فريق التخدير بسبب خطر تشنج الشعب الهوائية، قد تكون التهوية بالضغط الإيجابي مطلوبة، ولكن هذه التقنية تنطوي على خطر انتشار FB بشكل أكبر إلى الممرات الأكثر بعدًا في مجرى الهواء. في الأطفال ذوي الحالة الحرجة، يمكن إجراء التنظير القصبي الصلب بأمان في بيئات العناية المركزة.

تَنْظيرُ القَصَبات‎

BRONCHOSCOPY

لتدبير الأجسام الغريبة في مجرى هواء الأطفال، يُوصى بوضعية الشم (sniffing position ) مع وضع منشفة مطوية تحت الكتفين. تشمل الاحتياطات الرئيسية تقليل الإفرازات وتجنب تشنج الحنجرة ونقص الأكسجة. قد تكشف التنظير الحنجري عن الجسم الغريب، الذي يمكن استرجاعه باستخدام ملقط مكغيل McGill  . للتقييم الأكثر بُعدًا، تكون أدوات مباشرة في مجرى الهواء ضرورية مع الحرص على حماية الشفاه واللسان والأسنان. قد يؤدي الاستخدام الواسع لليدوكائين (2-4 ملغ/كغ) المطبق على منطقة الحنجرة إلى تقليل تشنج الحنجرة. غالبًا ما تتضمن الإجراء استخدام المناظير الصلبة بأحجام مختلفة بين 2.5 سم × 20 سم و6 × 30 سم، ويعد منظار دوسل-هوزلي  Doesel–Huzly  من الأدوات الشائعة الاستخدام.

تعتبر خطة ما قبل العملية التي تشمل التمريض والتخدير والفريق الجراحي أمرًا حيويًا، حيث قد يعيق النزيف الرؤية. في الحالات الصعبة، وخاصة مع وجود الأجسام الأجنبية في القصبة الهوائية في الجزء البعيد من القصبة الهوائية الرئيسية، قد يكون استخدام قسطرة فوجارتي Fogarty  مفيدًا لتثبيت الأجسام الأجنبية في القصبة الهوائية بين منظار القصبات الهوائية وبالون فوجارتي. في حالات إزالة الجسم الغريب جزئيًا، يكون من الممكن و ينصح بالعودة إلى غرفة العمليات في اليوم التالي. بعد الإزالة، فإن التنظيف الجيد للأدوات أمر ضروري لمنع التلوث البكتيري. يعد الحفاظ على مهارات التنظير الشعبي من خلال دورات المحاكاة أمرًا حيويًا لكل من الممارسين المبتدئين وذوي الخبرة. تعزز المحاكاة الكفاءة في فهم تشريح القصبة الهوائية، ورؤية الحنجرة، والمهارة في التنظير الشعبي، مما يؤدي إلى تحسين معدلات النجاح في المهام الإجرائية.

يعد التنظير الشعبي المرن خيارًا لأغراض التشخيص، خاصةً في حديثي الولادة الذين يمكنهم التنفس بشكل طبيعي حول المنظار لفترات قصيرة. ومع ذلك، يمكن أن تحدث مضاعفات مثل النزيف وتشنج الحنجرة، واسترواح الصدر، ونقص الأكسجة، خاصةً عند المرضى الأصغر سنًا. يمكن أن تؤدي قلة الخبرة وسوء الرؤية إلى فشل في التنظير الشعبي، مما يبرز أهمية وجود جميع الأدوات اللازمة جاهزة وخطة ما قبل العملية متماسكة.

متوسط طول الكلية حسب العمر

 

متوسط طول الكلية (سم)	العمر بالسنوات
6.15 ± 0.67	0.5
6.65 ± 0.54	1
7.36 ± 0.54	2
7.36 ± 0.64	3
7.87 ± 0.50	4
8.09 ± 0.54	5
7.83 ± 0.72	6
8.33 ± 0.51	7
8.90 ± 0.88	8
9.20 ± 0.90	9
9.17 ± 0.82	10
9.60 ± 0.64	11
10.42 ± 0.87	12
9.79 ± 0.75	13
10.05 ± 0.62	14
10.93 ± 0.76	15
10.04 ± 0.86	16
10.53 ± 0.29	17
10.81 ± 1.13	18

 

From Rosenbaum DM, Korngold E, Teele RL. Sonographic assessment of renal length in normal children. AJR Am J Roentgenol. 1984;142:468.

 

متوسط ​​طول الكلية: السنسنة المشقوقة

 

Mean (cm)/SD	العمر بالسنوات
5.63 ± 0.42	0.5
6.26 ± 0.63	1
6.65 ± 0.55	2
6.97 ± 0.64	3
7.22 ± 0.66	4
7.63 ± 0.53	5
8.11 ± 0.52	6
8.14 ± 0.76	7
8.23 ± 0.76	8
8.95 ± 0.90	9
9.09 ± 0.73	10
9.34 ± 1.30	11
9.64 ± 0.90	12
9.83 ± 0.66	13
10.09 ± 1.10	14
9.71 ± 0.86	15
10.21 ± 0.93	16
10.04 ± 1.02	17
10.28 ± 1.13	18
10.23 ± 1.00	≥19

 

From Gross GW, Boal DK. Sonographic assessment of normal renal size in children with myelodysplasia. J Urol. 1988;140:784.