كيفيّات مختصرة خطوة-بخطوة (أمثلة عملية)

 

كيفيّات مختصرة خطوة-بخطوة (أمثلة عملية)

A) عقدة مربّعة داخلية (Intracorporeal Square Knot)

• 1. أجرِ “نصف عقدة” أولى بتمرير الطرف العامل حول الطرف الثابت وشدّ in-line.

• 2. أعكس الاتجاه لنصف العقدة الثانية (لتصير مربّعة لا Granny).

• 3. كرّر 1–2 حتى 3–4 رميات. احرص على شدّ مقابل بأداة ثانية قبل القص.

B) عقدة الجرّاح داخلية (Intracorporeal Surgeon’s Knot)

• 1. رمية أولى مزدوجة (Double throw) ثم شدّ.

• 2. رمية معاكسة واحدة، شدّ.

• 3. رمية/رميتان إضافيتان متعاكستان، ثم قصّ.

C) عقدة رودِر خارجية منزلقة (Roeder Knot – Extracorporeal)

• 1. حضّر العقدة على السطح (تسلسل لفّات مع حلقة انزلاق).

• 2. أدخِل الخيط عبر الـ trocar، ضع العقدة على مدفّاعة العقد.

• 3. ادفع العقدة حتى تَستقر على النسج المراد ربطها.

• 4. شدّ بثبات، ثم أضِف 1–2 نصف عقدة قافلة قريبة من النسج، واقصّ الذيلين.

D) إنهاء أبردين (Aberdeen Termination) بعد خياطة مستمرة

• 1. شكّل حلقة بخيط العمل وأدخِل الطرف العامل خلالها لعمل “عقدة انزلاقية صغيرة”.

• 2. كرّر حلقة/سحب 2–3 مرات (سلسلة صغيرة).

• 3. في الأخيرة، اسحب الذيل عبر الحلقة لقفل السلسلة.

• 4. شدّ واقصّ قصيراً (كتلة عقدية صغيرة وأملس).

---

اختيار الخيط ونصائح ثبات

• أنواع الخيط:

  • قابل للامتصاص – Absorbable (Vicryl™, PDS™, Monocryl™): صفاق/أحشاء/جلد داخلي.

  • غير قابل – Non-absorbable (Prolene™, Nylon): إصلاحات فاشية/فتوق/تثبيت دائم.

  • أحادي الشعيرة – Monofilament أقل احتكاكاً/التهاباً لكن “أملس” (يحتاج رميات أكثر).

  • متعدّد الشعيرات – Braided أسهل بالعقد، احتكاكه أعلى (التهاب جرثومي محتمل).

• عدد الرميات الموصى به: عادة 3–4 للعقد المربعة على خيوط مجدولة، وقد تصل 4–5 لأحادية الشعيرة.

• زاوية العمل: حافظ على خط شدّ مستقيم مع رؤية الطرفين.

• المدفّاعة: عند العقد المنزلقة، ادفع العقدة بانسياب ثم أضِف رميات قريبة وقصيرة لتثبيت نهائي.

---

ترميز سريع (Glossary عربي/إنكليزي)

• عقدة مربّعة: Square knot

• عقدة الجرّاح: Surgeon’s knot

• نصف عقدة/نصّافة: Half-hitch

• سلسلة نصف عقد: Alternating half-hitches

• عقدة أبردين: Aberdeen termination/knot

• عقدة عابرة/تثبيتية: Transfixation knot/ligature

• عقدة منزلقة: Sliding knot

• مدفّاعة العقد: Knot pusher

• حلقة جاهزة: Endoloop

• مشبك خيط: Suture clip (Lapra-Ty)

• خيط مسنّن: Barbed suture (V-Loc/Stratafix)

 

أنماط الخياطة (Suture Patterns) بالتنظير

1. غُرَز متقطّعة – Interrupted sutures

   • العربية: غرزة مفردة متقطّعة

   • English: Interrupted simple stitch

   • الطريقة: إدخال وخروج الإبرة مرة لكل غرزة ثم عقدة مستقلة لكل غرزة. ممتازة للتحكم بالتوتّر والالتهاب الموضعي.

2. غرزة الشكل-8 – Figure-of-eight stitch

   • الطريقة: مسارين متقاطعين يُشكّلان “٨” لتأمين نزف/إغلاق ثقوب النزف أو نقاط ضعف النسج.

3. غرزة أُفُقية على شكل لُباد – Horizontal mattress

   • الطريقة: دخول وخروج على جانبي الجرح على محور أفقي؛ توزّع الشدّ وتُحسّن الانطباق السطحي.

4. غرزة عمودية على شكل لُباد – Vertical mattress

   • الطريقة: “بعيد-قريب/قريب-بعيد” من حافّة الجرح؛ تقرّب الحواف بفعالية في الجروح السميكة.

5. خياطة مستمرة – Continuous running suture

   • الطريقة: خط واحد مستمر بعقدة بداية ونهاية؛ سريعة ومُحكمة، تُستخدم في صفاق/فاشيا/أحشاء.

   • إنهاء شائع: عقدة أبردين – Aberdeen termination (شرحها أدناه).

6. خياطات الأمعاء: لامبرت/كوشينغ/كونيل – Lembert / Cushing / Connell

   • Lembert (انعكاسية مصلية): غرز سطحية مصلية-مصلية دون اختراق اللمعة، تُقلّل خطر التسريب.

   • Cushing (موازية للحافة دون اختراق اللمعة): مسار موازٍ للحافة تحت المصلية.

   • Connell (تشبه كوشينغ لكنها تخترق المخاطية): تُستخدم بحذر عند الحاجة لإغلاق طبقات معيّنة.

7. غرزة جامبي – Gambee stitch

   • الطريقة: إمساك جزء من المخاطية لتقليل انغلاف المخاطية في خط الخياطة، تُستخدم في الأمعاء.

8. خياطة مغلِّفة للفتق – Purse-string (أنشوطة دائرية)

   • الطريقة: مسار دائري حول فتحة (مثل قاعدة زائدة) ثم شدّ الخيط ككيس النقود لإغلاقها.

ملاحظة عملية: بالتنظير، تُنفَّذ هذه الأنماط بإبرة نصف دائرية، ماسك إبرة مستقيم أو منحني، وملاقط مساعدة لضبط التوتّر والاتجاه.

بدائل “العقد” بالتنظير (Knotless / Adjuncts)

بدائل “العقد” بالتنظير (Knotless / Adjuncts)

1. حَلْقة خيط جاهزة – Endoloop (PDS/ Vicryl loop)

   • English: Endoloop ligature

   • الطريقة: حلقة مُحضَّرة مسبقاً بخيط ممتدّ داخل أنبوب؛ تُمرَّر حول البِدَن ثم تُشدّ وتُقصّ. ممتازة لقاعدة الزائدة، الدُروز، الأكياس.

2. خيوط مسنّنة (بدون عقد) – Barbed sutures

   • English: Knotless barbed sutures (e.g., V-Loc™, Stratafix™)

   • الطريقة: الشوكات (barbs) تمنع ارتداد الخيط؛ تُثبّت البداية بمرور عكسي قصير أو عبر حلقة المصنع، وتُنهي بخطوات رجعية قصيرة بدل عقدة.

3. مشابك خيوط – Suture clips

   • English: Suture clip / Lapra-Ty™**

   • الطريقة: مشبك يُطبّق على الخيط المشدود ليحلّ محل العقدة النهائية؛ مفيد في الإنهاء السريع للخياطة المستمرة.

4. مشابك وعائية – Clips (Titanium / Hem-o-lok®)

   • English: Vascular/ductal clips

   • الطريقة: ليست “خياطة”، لكنها بدائل ربط للأوعية/القنوات (مثل القناة الكيسية) عند الاستطباب.

5. دباسات التنظير – Endoscopic staplers

   • English: Endo-stapler (linear/circular)

   • الطريقة: أيضاً ليست خياطة، لكنها بديل إغلاق/قسّ للأنسجة (أمعاء، رئة…)، تُذكر كخيار عند عدم الرغبة بالعقد.

 

 العُقَد الخارجية المنزلِقة (Extracorporeal Sliding Knots)

(تُبنى العقدة خارج الجسم ثم تُدفع إلى موضعها بمدفّاعة العقد Knot-pusher؛ شائعة لربط قواعد الزائدة/الأوعية/الأكياس)

مبدأ عام: تُبنى عقدة “منزلقة/منسابة” خارجياً (sliding knot)، تُحافِظ على انزلاقها أثناء الدفع داخل القناة، ثم تُقفل برمية/رميتين إضافيتين.

1. عقدة رودِر – Roeder knot

   • English: Roeder knot (extracorporeal sliding)

   • الطريقة (شائعة): تسلسل لفّات مع حلقة قابلة للانزلاق ثم قفل؛ سهلة التعلم وقويّة.

2. حلقة دنكان – Duncan loop

   • English: Duncan loop

   • الطريقة: حلقة انزلاقية تُدفع وتُشدّ بإحكام على البِدَن (مثل قاعدة الزائدة) ثم تُقفل.

3. عقدة ويستون – Weston knot

   • English: Weston knot

   • الطريقة: تصميم انزلاقي منخفض الاحتكاك يسهل دفعه عبر المِنفذ، ثم يُقفل برميات معاكسة.

4. العقدة التِـنِّـسِيّة المنزلقة – Tennessee slider

   • English: Tennessee slider (sliding knot)

   • الطريقة: بناء حلقة انزلاقية ذات “قفل” لاحق عبر نصف عقد معاكسة؛ انتشارها واسع في الجراحة قليلة البضع.

5. عقدة تايسايد – Tayside knot

   • English: Tayside knot

   • الطريقة: تعديل لعقد انزلاقية لتحقيق ثبات جيد مع سهولة دفع عبر الـ trocar.

6. عقدة ميشرا – Mishra’s knot

   • English: Mishra knot

   • الطريقة: عقدة منزلقة مُحكَمة مع خطوات لفّ/تمرير معيّنة لزيادة قوة الإمساك، مستخدمة في التنظير/المناظير المشتركة.

7. عقدة ميلتزر (أو ميلزر) – Meltzer / Melzer knot

   • English: Meltzer (Melzer) sliding knot

   • الطريقة: نمط انزلاقي آخر شائع تاريخياً؛ يُنصح بتثبيتها برميات إضافية بعد الدفع.

8. عقدة نيكي – Nicky’s knot

   • English: Nicky knot

   • الطريقة: نمط منزلق منخفض الاحتكاك؛ مناسب عند الحاجة لانزلاق سلس وثبات لاحق.

تقفيل (بعد الدفع): أضِف ½–1½ رمية معكوسة (Reversing half-hitches) قرب النسيج، مع الحفاظ على شدّ مستمر قبل قصّ الذيلين.

العُقَد داخل جوف البطن (Intracorporeal Knot Tying)

العُقَد داخل جوف البطن (Intracorporeal Knot Tying)

(تصنع العقدة كلّها داخل البطن بأدوات التنظير)

1. العقدة المربّعة – Square knot

   • English: Intracorporeal square knot

   • الطريقة: نصف عقدة (Half-hitch) باتجاه، تليها أخرى معكوسة الاتجاه (1=H, 2=H’)، عادة 3–4 رميات لضمان الثبات.

2. عقدة الجرّاح – Surgeon’s knot

   • English: Intracorporeal surgeon’s knot

   • الطريقة: رمية أولى مزدوجة (double throw) لزيادة الاحتكاك والثبات المؤقت، ثم رميات متعاقبة معكوسة (عادةً 3–4 رميات).

3. سلسلة نصف العقد – Alternating half-hitches (A-/S-/R-HH)

   • English: Half-hitch sequences (alternating/reverse)

   • الطريقة: نصف عقد متناوبة الاتجاه فوق/تحت، مع “قفل” باتجاه ثابت عند الحاجة؛ مفيدة عندما تكون الرؤية أو الزاوية محدودة.

4. عقدة الجرّاح المنزلقة داخل البطن – Sliding intracorporeal knot

   • English: Sliding locking knot (e.g., sliding half-hitches)

   • الطريقة: بناء نصف عقدة قابلة للانزلاق ثم دفعها على النسج وشدّها، تُقفل بعدها بنصف عقد عكسية.

5. عقدة أبردين لإنهاء الخياطة – Aberdeen termination

   • English: Aberdeen knot/termination

   • الطريقة: في نهاية خياطة مستمرة، تُشكَّل حلقات متعاقبة بخيط العمل وتُقفل بسحب الذيل عبر آخر حلقة؛ قوية وقليلة الحجم.

6. التثبيت العابر – Transfixation knot

   • English: Transfixation ligature/knot

   • الطريقة: اختراق بنسيج/وعاء ثم عقدة لتمنع انزلاق الرباط حول البِدَن (يُستخدم في الأوعية أو قواعد الزوائد).

نصائح تقنية سريعة:

• احرص على اتجاه ثابت للشدّ (in-line tension) وتجنّب “منشار الحبال”.

• استخدم Counter-traction بالأداة المقابلة.

• 3–4 رميات متعاكسة عادةً كافية لمعظم الخيوط أحادية/مجدولة.

متوسط طول الكلية حسب العمر

 

متوسط طول الكلية (سم)	العمر بالسنوات
6.15 ± 0.67	0.5
6.65 ± 0.54	1
7.36 ± 0.54	2
7.36 ± 0.64	3
7.87 ± 0.50	4
8.09 ± 0.54	5
7.83 ± 0.72	6
8.33 ± 0.51	7
8.90 ± 0.88	8
9.20 ± 0.90	9
9.17 ± 0.82	10
9.60 ± 0.64	11
10.42 ± 0.87	12
9.79 ± 0.75	13
10.05 ± 0.62	14
10.93 ± 0.76	15
10.04 ± 0.86	16
10.53 ± 0.29	17
10.81 ± 1.13	18

 

From Rosenbaum DM, Korngold E, Teele RL. Sonographic assessment of renal length in normal children. AJR Am J Roentgenol. 1984;142:468.

 

متوسط ​​طول الكلية: السنسنة المشقوقة

 

Mean (cm)/SD	العمر بالسنوات
5.63 ± 0.42	0.5
6.26 ± 0.63	1
6.65 ± 0.55	2
6.97 ± 0.64	3
7.22 ± 0.66	4
7.63 ± 0.53	5
8.11 ± 0.52	6
8.14 ± 0.76	7
8.23 ± 0.76	8
8.95 ± 0.90	9
9.09 ± 0.73	10
9.34 ± 1.30	11
9.64 ± 0.90	12
9.83 ± 0.66	13
10.09 ± 1.10	14
9.71 ± 0.86	15
10.21 ± 0.93	16
10.04 ± 1.02	17
10.28 ± 1.13	18
10.23 ± 1.00	≥19

 

From Gross GW, Boal DK. Sonographic assessment of normal renal size in children with myelodysplasia. J Urol. 1988;140:784.